“Kegagalan bencana” yang menyebabkan kematian puluhan anak di kelahiran Inggris

Rumah sakit meminta maaf kepada keluarga yang terkena dampak dan menggambarkan laporan itu sebagai: “Sangat disayangkan”. Dia juga mengatakan bahwa banyak perubahan yang dimaksud Ockenden telah dilakukan.

Tetapi untuk beberapa wanita yang terkena dampak, seperti Kylie Griffith, yang putrinya Pippa meninggal pada tahun 2016, tampaknya dari “kesenjangan” itu, kata-kata itu “tidak akan cukup.”

“Sampai kami berhenti menerima cerita – yang masih kami lakukan hingga hari ini – tentang perawatan yang buruk di SaTH, kami tidak akan puas dengan peningkatan yang telah dilakukan,” katanya.

Penyelidikan, yang memeriksa hampir 1.600 kasus, diyakini sebagai yang terbesar dari jenisnya dalam sejarah sistem kesehatan Inggris.

Laporan tersebut mengungkapkan bahwa 201 anak Dia akan selamat jika rumah sakit memberikan perawatan yang lebih baik di 70 kematian bayi baru lahir dan masuk 131 lahir mati.

Ini juga menunjukkan bahwa ada 29 kasus di mana anak-anak menderita cedera otak serius dan 65 kasus palsi serebral.

Rhiannon Davis, yang putrinya Kate meninggal pada 2009, mengatakan angka itu sendiri “tidak menceritakan keseluruhan cerita” tentang dampaknya pada keluarga.

“Kami sekarang tahu bahwa kepercayaan ini (rumah sakit NHS) telah gagal untuk menyelidiki, mempelajari, dan meningkatkan,” kata Ockenden.

“Ini mengakibatkan tragedi dan kecelakaan yang mengubah kehidupan banyak keluarga kami,” tambah bidan itu.

Pada hari Rabu, Menteri Kesehatan Inggris Sajid Javid mengatakan kepada anggota parlemen bahwa kepercayaan rumah sakit telah menyimpan informasi klinis penting pada catatan tempel yang dibuat oleh petugas kebersihan rumah sakit.

Dalam semua kematian bayi yang dipelajari dalam laporan tersebut, serta sembilan kematian ibu, perawatan medis yang lebih baik “bisa” atau “cukup diharapkan” ditemukan membuat perbedaan.

Ockenden mengutip contoh pemantauan yang tidak efektif terhadap pertumbuhan janin Dan budaya enggan untuk diterapkan Persalinan Caesar Ini dianggap sebagai kesalahan yang sering “mengakibatkan” Banyak bayi meninggal selama atau segera setelah lahir“.

“Alasan kegagalan ini jelas. Tidak ada staf yang cukup, kurangnya pelatihan yang berkelanjutan, kurangnya penyelidikan dan manajemen yang efektif, dan budaya untuk tidak mendengarkan keluarga yang terlibat.”

Ockenden mengidentifikasi hingga 60 peningkatan spesifik yang bisa dilakukan “tidak ada alasan”.

Itu juga menemukan tren kesalahan yang kurang diselidiki, dengan ratusan kasus di mana SaTH tidak akan diselidiki dengan benar, serta kematian atau kecelakaan kritis yang “diremehkan secara tidak semestinya”.

Antara 2011 dan 2019, 40% kelahiran mati dan 43% kematian neonatal tidak diselidiki.

Dari kasus yang mereka periksa, tim Ockenden menilai ulasan sebagai dikurangi Hampir setengah dari semua bayi lahir mati dan lebih dari sepertiga dari semua bayi baru lahir.

Pada tahun 2020, polisi meluncurkan penyelidikan untuk mengeksplorasi apakah ada bukti untuk mendukung kasus pidana terhadap perwalian atau karyawan yang terlibat.

Detektif Damien Barratt mengatakan penyelidikan itu “sangat aktif”, meskipun belum ada dakwaan yang diajukan.

oleh Michael Buchanan, koresponden sosial BBC

Jumlahnya sangat besar, mengejutkan bahkan bagi kita yang telah lama mencurigai ada yang salah dengan pemeliharaan kepercayaan.

Tetapi yang paling penting, mereka yang menyoroti kekurangannya adalah keluarga yang berduka secara pribadi, terkadang kepercayaan yang tampaknya tidak tertarik untuk membantu mereka memahami apa yang terjadi atau mempelajari pelajaran apa pun.

Membaca laporan itu, tampaknya ada pengabaian yang tidak disengaja terhadap kehidupan. Beberapa ibu langsung mengatakan kepada saya bahwa mereka telah diberi tahu, “Kamu akan baik-baik saja, kamu masih kecil, kamu dapat memiliki bayi lagi.”

Pertanyaan kuncinya sekarang adalah bagaimana kepercayaan meyakinkan para wanita Shropshire bahwa sekarang mereka menyediakan layanan yang aman.

Komentar Donna Ockenden tentang sponsor dan praktik pusat pada tahun 2022 menimbulkan pertanyaan penting tentang kemampuan tim untuk memimpin banyak perubahan yang jelas dibutuhkan.

Pada kesempatan di mana kasus telah diselidiki, perwalian telah gagal mengidentifikasi area untuk perbaikan dan kehilangan kesempatan belajar, Ockenden melaporkan.

Perawat-bidan menambahkan bahwa rumah sakit menyalahkan ibu atas kemajuan yang buruk dan bahkan, dalam beberapa kasus, atas kematian anak-anak mereka.

Penyelidikan dilakukan pada tahun 2017 setelah kampanye oleh dua keluarga yang kehilangan anak-anak mereka.

putri dari Richard Stanton dan Rhiannon DavisKate meninggal beberapa jam setelah melahirkan pada Maret 2009.

dan anak perempuan Kylie dan Colin GriffithsPippa, pada tahun 2016 dari infeksi strep grup B.

Griffiths mengatakan laporan itu “Sekitar 200 halaman keluarga yang terkena dampak”.

“Sayang sekali mereka tidak belajar ketika kami memberi tahu mereka apa masalahnya.”

“Kami mengunjungi (makam) Biba pagi ini sebelum kami datang dan berkata: ‘Inilah yang kami lakukan untuknya.'”

Dewan Keperawatan dan Kebidanan Inggris (NMC) mengatakan temuan laporan itu “mengerikan”.

“Setiap kasus ini adalah tragedi keluarga“Beberapa keluarga telah terkena dampak lebih dari sekali,” kata Andrea Sutcliffe, CEO NMC.

“Ini berkat Tahir Tekad dan keberanian keluarga yang berduka Kegagalan sistemik ini sekarang telah diakui. Para wanita dan keluarga seharusnya didengarkan dan ditanggapi dengan serius lebih cepat.”

Mantan Menteri Kesehatan Jeremy Hunt, yang memerintahkan peninjauan setelah keluarga menghubunginya, mengatakan hasilnya “jauh lebih buruk” daripada yang dia bayangkan dan dia berharap itu akan menjadi “panggilan bangun”.

Menanggapi temuan tersebut, Menteri Kesehatan saat ini Sajid Javid mengatakan mereka mengungkapkan “gambaran tragis dan memilukan dari kegagalan perawatan medis yang berulang”.

Louise Barnett, CEO Rumah Sakit Shrewsbury dan Telford NHS Trust telah menawarkan “Permintaan maaf kami yang tulus atas rasa sakit dan kesusahan yang ditimbulkannyaKamu gagalatauS“.

“Kami telah menerapkan semua tindakan yang kami minta setelah Laporan Ockenden. Kami berutang kepada keluarga yang kami gagalkan dan mereka yang kami layani hari ini dan di masa depan untuk terus berkembang.”

Ingat itu Anda dapat menerima pemberitahuan dari BBC World. Unduh dan aktifkan versi baru aplikasi kami agar Anda tidak ketinggalan konten terbaik kami.